La dégénérescence maculaire liée à l’âge, dont l’incidence augmente du fait du vieillissement de la population, est selon sa forme, son évolution et son ancienneté, une pathologie potentiellement cécitante.
Diagnostic
Il est clinique et paraclinique affiné par l’imagerie multimodale.
Les symptômes sont liés à l’atteinte maculaire et marqués notamment par une baisse d’acuité visuelle, une altération de la vision de couleurs ainsi que des détails, des métamorphopsies (déformation des images) bien évaluées par une grille de Amsler et des scotomes (tâches sombres).
Au fond d’œil, on observe des drusens qui correspondent à l’accumulation de déchets issus des segments externes des photorécepteurs dans les cellules de l’épithélium pigmentaire. A un stade plus avancé, de l’atrophie apparait correspondant à de la mort cellulaire. Des hémorragies sont parfois visibles et correspondent à une forme active de la néovascularisation.
Plusieurs formes existent :
- La MLA, correspondant au stade précoce asymptomatique
- La DMLA atrophique dite « sèche »
- La DMLA exsudative dite « humide » de moins bon pronostic fonctionnel mais bénéficiant de traitements.
Les examens clés sont l’OCT et l’Angio-OCT, permettant une analyse fine de l’ultrastructure de la rétine, les décollements de l’épithélium pigmentaire, l’étendue de l’atrophie, la visualisation d’un néovaisseau et la présence ou non de fluide intra ou sous rétinien.
En cas de doute sur une néovascularisation, il est toujours possible de réaliser une angiographie à la fluorescéine et à l’indocyanine.
Thérapeutique
Il n’y a pas de traitement curatif de la DMLA atrophique, l’étude AREDS a cependant montré un ralentissement de la progression de la maladie à l’aide de compléments alimentaires.
Toute DMLA atrophique est susceptible d’évoluer en DMLA exsudative ce qui justifie d’un suivi régulier. Les traitements de la DMLA exsudative luttent contre l’exsudation afin d’améliorer et de préserver la vision. Le traitement permet aussi d’éviter la survenue d’hématome sous rétinien, responsable de baisse profonde et durable de la vision. L’absence de traitement en cas de présence de liquide conduit à une souffrance des photorécepteurs, une baisse d’acuité visuelle non récupérable une fois le stade de mort cellulaire atteint. Cette forme de la maladie peut également évoluer à terme vers l’atrophie.
La DMLA exsudative bénéficie elle de plusieurs types de thérapeutiques :
Injection intra vitréenne
Le traitement le plus utilisé dans la prise en charge de la néovascularisation reste l’injection intra vitréenne d’anti VEGF (Vaso Epithelial Groth Factor). Ce principe actif lutte contre le néovaisseau afin de diminuer le fluide rétinien et d’améliorer la vision. Cette forme de DMLA bénéficie d’une recherche active, de nombreuses molécules sont à l’étude pour diminuer les récidives et les intervalles d’injections.
Le geste se fait au cabinet, sous anesthésie locale, dans des conditions d’asepsie stricte dans une salle dédiée. Le rythme d’injection dépend de la sévérité de la maladie et de la réponse aux produits.
En savoir plus sur les injections intra-vitréennes
Laser focal
Dans de rares cas et si le néovaisseau n’a pas de localisation maculaire, il est possible de réaliser au cabinet une photocoagulation au laser Argon. Les indications restent limitées, l’efficacité n’est pas toujours définitive dans le temps et nécessite de poursuivre un suivi régulier.
Photothérapie Dynamique
Le principe est d’injecter par voie intra veineuse de la Vertéporfine qui va se diffuser dans tout le corps. Avec un laser d’une certaine longueur d’onde, le produit qui a créé des liaisons avec les cellules endothéliales, va être excité et créer des radicaux libres et ainsi occlure le néovaisseau spécifiquement visé par le laser.
Il est possible de répéter le laser plusieurs fois, son efficacité ayant tendance à diminuer au cours du temps.
Il est important de ne pas s’exposer au soleil pendant 48h après l’injection.
L’indication est limitée à quelques indications.